International Communications Council
海外研修・オンラインプログラム 参加申込書
Application Form

申し込みコース

必須 コース名 Course
必須 コースコード  Course Code
必須 宿泊形態 第一希望を選択してください。

申込者について

必須 ご所属機関（会社名、大学および学部名、学校名など）Affiliated institution
必須 氏名 Name 漢 字
フリガナ
必須 生年月日 Date pf Birth 年 月 日
必須 住所 Address
必須 携帯電話 Mobile phone number
必須 メールアドレス Mail address
必須 保証人 Guarantor 氏名
Name
続柄
Relationship
生年月日
Date pf Birth 		年 月 日
住所
Address
電話番号
Phone number		 ※緊急時の連絡先となります。最も連絡がつきやすい電話番号を記入してください。

パスポート・ビザについて（オンラインプログラム申込者は、パスポートに関する入力は不要です。）

パスポートについて

※上記で「所有していない」にチェックをいれた方は下記パスポートに関する入力は不要です。
氏名 (ローマ字)
Name
パスポートの表記通りにご記入ください。
パスポート番号
Passport Number
国籍
Nationality
発行場所
Issuing country
パスポート発行日時
Date of issue
パスポート有効期限
Date of expiry
ビザについて VISA
（日本国籍以外）		 英国学生ビザは
必要ですか？
Do you need a student visa to enter UK?

下記に自分の英語力を示す箇所に✔を記してください。Mark below your English proficiency.必須

英語力 IELTS TOEFL iBT TOEFL CBT TOEIC 英検
9 120 297－300 - -
8.5 119 293 - -
8 117－118 287－290 - -
7.5 109－116 267－283 970－990 -
7 100－108 250－263 870－970 1級
6.5 90－99 233－247 820－870 -
6 80－89 213－230 740－820 準1級
5.5 69－79 192－212 600－740 -
5 61－68 173－190 550－600 2級
4.5 52－60 150－170 500－550 -
 4 45－51 130－149 450－490 準2級
3.5 33－44 110－129 300－440 -
3 29－32 100 291－299 3級
2.5 20－28 90 270－290 -
2 12－19 - 260－269 4級
1.5 - - 100－259 5級

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※その他を選択された場合はご記入ください。

規約

  • 1. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事中に下記の禁止事項を行わないことを誓います。
    • ・法令で禁じられている行為
    • ・学校・施設への危険物の持ち込み
    • ・騒音・怒声等を発したり、暴力を用いる等の迷惑行為
    • ・授業への遅刻・無断欠席(事故・病気等やむを得ない理由を除く)
    • ・その他、弊団体が不適切と認める行為
    また、上記に違反する行為が認められた場合は自費での帰国に同意します。
  • 2. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品に対し、自己責任において一切の責任を持ちます。
  • 3. 私は、留学・研修プログラム中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族代表者、保護者等関係者は傷害保険による保険金給付のほかは、ICC インターナショナル・コミュニケーションズ・カウンシルに対する責任の一切を免除します。
  • 4. 私および私の保護者（保証人）は、私が留学・研修プログラム及びその付帯行事の開催中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに異議ありません。
  • 5. 私および私の保護者（保証人）は、留学・研修プログラム及びその付帯行事に関連する放送、テレビ放映、新聞等の報道、インターネット、ポスターや文書等に，私の氏名や写真を使用される場合があることを了承いたします。 ※学術或いはスポーツなどで業績が認められた場合などを除いては、写真と共に個人名が掲載されることは稀です。
  • 6. 私は、悪天候、災害、戦争、テロ等、ICCの責任によらない事態の発生により，留学・研修プログラム及びその付帯行事が留学・研修プログラムが始まる１ヶ月以内に中止になった場合、私が支払った参加費等の一部または全額が返金されない場合があることを了承します。
  • 7. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事への応募書類のすべての記載事項が参加する本人の真実かつ正確であることを誓います。 よろしくお願いします。

研修生活のルール

  • １．授業中は、必ず携帯電話の電源は切ってください。
  • ２．教職員・スタッフに対して礼儀正しくしましょう。
  • ３．食堂では、列に並びましょう。
  • ４．ゴミはゴミ箱に捨てましょう。
  • ５．学校（大学）内では禁煙、禁酒です。
  • ６．学校（大学）の中庭や芝生内に立ち入らないようにしましょう。
  • ７．学校（大学）の施設、器具は気を付けて取り扱いましょう。
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