International Communications Council
海外研修・留学プログラム 参加申込書
申し込みコース
オックスフォード・ブルックス大学 インターナショナル英語研修
申込者について
必須
学校名
必須
学年
必須
氏名
漢 字
フリガナ
必須
性別
男子
女子
必須
生年月日
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
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月
1
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30
31
日
必須
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郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
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広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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宮崎県
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市区町村
以降の住所
携帯電話
必須
メールアドレス
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留学保証人
氏名
続柄
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市区町村
以降の住所
電話番号
※緊急時の連絡先となります。最も連絡がつきやすい電話番号を記入してください。
パスポート・ビザについて
パスポートについて
帰国時まで有効な
パスポートを所有している
帰国時まで有効な
パスポートを所有していない
※上記で「所有していない」にチェックをいれた方は下記パスポートに関する入力は不要です。
氏名 (ローマ字)
パスポートの表記通りにご記入ください。
パスポート番号
国籍
発行場所
パスポート発行日時
パスポート有効期限
ビザについて
(日本国籍以外)
英国学生ビザは
必要ですか?
ビザは必要ない
ビザが必要
健康状態について
必須
健康状態について
健康・食生活について申告する事項はありません。
アレルギー、
心身の健康状態
アレルギー(食物、動物、薬等)
拒食症または過食症
喘息
てんかん
身体障害
心的障害
上記に該当する項目がある場合は詳細をご記入ください。
薬の治療を受けていますか?
該当する場合は詳細をご記入ください。
その他、告知事項がある場合は
ご記入ください。
食生活について
配慮が必要な事項があれば
ご記入ください。
アンケート・ご質問等
あなたについて
書いてください
何を勉強していますか?
日本での余暇の過ごし方を
教えてください。
あなたの将来の
計画は何ですか?
研修中、右記の中で何を
最も勉強したいですか?
リーディング(読解力)
ライティング(文章力)
リスニング(聴解力)
スピーキング(会話力)
検定試験を受験するとすれば、
どの試験ですか?
あなたは、過去に留学経験がありますか?
ある
ない
上記であると答えた方のみ、
ご回答ください。
いつ:
どのくらいの期間:
どこの国:
ご質問等ありましたら
ご記入ください。
規約
1. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事中に下記の禁止事項を行わないことを誓います。
・法令で禁じられている行為
・学校・施設への危険物の持ち込み
・騒音・怒声等を発したり、暴力を用いる等の迷惑行為
・授業への遅刻・無断欠席(事故・病気等やむを得ない理由を除く)
・その他、弊社が不適切と認める行為
また、上記に違反する行為が認められた場合は自費での帰国に同意します。
2. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品に対し、自己責任において一切の責任を持ちます。
3. 私は、留学・研修プログラム中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族代表者、保護者等関係者はその原因の如何を問わず、傷害保険による保険金給付のほかは、ICC インターナショナル・コミュニケーションズ・カウンシルに対する責任の一切を免除します。
4. 私および私の保護者(保証人)は、私が留学・研修プログラム及びその付帯行事に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに異議ありません。
5. 私および私の保護者(保証人)は、留学・研修プログラム及びその付帯行事に関連する放送、テレビ放映、新聞等の報道、インターネット、ポスターや文書等に,私の氏名や写真を使用される場合があることを了承いたします。 ※学術或いはスポーツなどで業績が認められた場合などを除いては、写真と共に個人名が掲載されることは稀です。
6. 天災・政変その他ICC(International Communications Council)ならびにICCが認める現地運営団体の自己の責めに帰することができない事由により、本プログラムが前提とする通信手段(通信網、通信アプリの双方を含む)が途絶し使用不能となった場合、オンラインコースは配信しない。オンラインコースに関する契約は解除し、返金はないことを了承します。
テロ、戦争などの不測の事態が発生し、日本外務省より英国への渡航禁止が正式に発令され、ならびに、英国外務省より英国への入国禁止が正式に発令された場合、プログラムは実施しない。なおこの事に伴い発生するキャンセル料、追加費用などは、私参加者の負担とする。本契約は解除し、返金はないことを了承します。
7. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事への応募書類のすべての記載事項が参加する本人の真実かつ正確であることを誓います。 よろしくお願いします。
8. ICC が私の個人情報を関係機関に運営管理目的のために提供することに同意いたします。
研修生活のルール
1.授業中は、必ず携帯電話の電源は切ってください。指示に従わない場合、没収されることがあります。
2.教職員・スタッフに対して礼儀正しくしましょう。
3.食堂では、列に並びましょう。
4.ゴミはゴミ箱に捨てましょう。
5.学校内では禁煙、禁酒です。
6.学校の中庭でボール遊びをしたり、芝生内に立ち入らないようにしましょう。
7.学校の施設、器具は気を付けて取り扱いましょう。
上記をお読みいただき、同意の上「健康状態についてに進む」ボタンをクリックしてください。
なお、ご提出いただいた個人情報は、今回の留学のみに使用し、ICCで責任を持って管理します。
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