International Communications Council
海外研修・留学プログラム 参加申込書

申し込みコース

小学生のインターナショル英語サマースクール King Edward's School

申込者について

必須大学名
必須 学部
必須学科
必須 学年
必須 学籍番号
必須 氏名 漢 字
フリガナ
必須 性別  
必須 生年月日
必須 住所 郵便番号
都道府県
市区町村
以降の住所
必須 携帯電話
必須 メールアドレス
必須 留学保証人 氏名
続柄
郵便番号
都道府県
市区町村
以降の住所
電話番号 ※緊急時の連絡先となります。最も連絡がつきやすい電話番号を記入してください。

パスポート・ビザについて

パスポートについて

※上記で「所有していない」にチェックをいれた方は下記パスポートに関する入力は不要です。
氏名 (ローマ字)
パスポートの表記通りにご記入ください。
パスポート番号
国籍
発行場所
パスポート発行日時
パスポート有効期限
ビザについて
(日本国籍以外)
英国学生ビザは
必要ですか?

健康状態について

必須 健康状態について
健康・食生活について申告する事項はありません。
アレルギー、
心身の健康状態

上記に該当する項目がある場合は詳細をご記入ください。
薬の治療を受けていますか? 該当する場合は詳細をご記入ください。
その他、告知事項がある場合は
ご記入ください。
食生活について 配慮が必要な事項があれば
ご記入ください。

アンケート・ご質問等

あなたについて
書いてください
何を勉強していますか?
日本での余暇の過ごし方を
教えてください。
あなたの将来の
計画は何ですか?
研修中、右記の中で何を
最も勉強したいですか?

検定試験を受験するとすれば、
どの試験ですか?
ご質問等ありましたら
ご記入ください。

規約

  • 1. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事中に下記の禁止事項を行わないことを誓います。
    • ・法令で禁じられている行為
    • ・学校・施設への危険物の持ち込み
    • ・騒音・怒声等を発したり、暴力を用いる等の迷惑行為
    • ・授業への遅刻・無断欠席(事故・病気等やむを得ない理由を除く)
    • ・その他、弊社が不適切と認める行為
    また、上記に違反する行為が認められた場合は自費での帰国に同意します。
  • 2. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品に対し、自己責任において一切の責任を持ちます。
  • 3. 私は、留学・研修プログラム中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族代表者、保護者等関係者はその原因の如何を問わず、傷害保険による保険金給付のほかは、ICC インターナショナル・コミュニケーションズ・カウンシルに対する責任の一切を免除します。
  • 4. 私および私の保護者(保証人)は、私が留学・研修プログラム及びその付帯行事に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに異議ありません。
  • 5. 私および私の保護者(保証人)は、留学・研修プログラム及びその付帯行事に関連する放送、テレビ放映、新聞等の報道、インターネット、ポスターや文書等に,私の氏名や写真を使用される場合があることを了承いたします。 ※学術或いはスポーツなどで業績が認められた場合などを除いては、写真と共に個人名が掲載されることは稀です。
  • 6. 私は、悪天候、災害、戦争、テロ等、ICCの責任によらない事態の発生により,留学・研修プログラム及びその付帯行事が留学・研修プログラムが始まる1ヶ月以内に中止になった場合、私が支払った参加費等の一部または全額が返金されない場合があることを了承します。
  • 7. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事への応募書類のすべての記載事項が参加する本人の真実かつ正確であることを誓います。 よろしくお願いします。

研修生活のルール

  • 1.授業中は、必ず携帯電話の電源は切ってください。指示に従わない場合、没収されることがあります。
  • 2.教職員・スタッフに対して礼儀正しくしましょう。
  • 3.食堂では、列に並びましょう。
  • 4.ゴミはゴミ箱に捨てましょう。
  • 5.学校(大学)内では禁煙、禁酒です。
  • 6.学校(大学)の中庭でボール遊びをしたり、芝生内に立ち入らないようにしましょう。
  • 7.学校(大学)の施設、器具は気を付けて取り扱いましょう。

上記をお読みいただき、同意の上「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。
なお、ご提出いただいた個人情報は、今回の留学のみに使用し、ICCで責任を持って管理します。